レセプト点検調査事務を効率的に行うため、適切な実施計画を策定し、必要な予算措置等を講ずるものとする。

第2　重点項目

レセプト点検調査の重点項目は、次のとおりとすること。

(1)　被保険者資格の点検

被保険者台帳等との照合により実施すること。

(2)　縦覧点検

レセプトの保管方式に応じて効率的に実施すること。

(3)　交通事故の把握

主として外科系の診療科名を標ぼうする療養取扱機関について行うものとすること。なお、前記以外についても療養取扱機関及び関係機関との連携を密にし、その把握に努めること。

(4)　診療報酬請求点数の点検

レセプトの請求点数を点検し、必要なものについては検算を行うこと。

第3　レセプトの受付

国民健康保険団体連合会及び社会保険診療報酬支払基金(以下「連合会等」という。)から診療報酬請求内訳書、診療報酬請求書等及びレセプトの送付があったときは、これらをそれぞれ照合すること。なお、不符号のときは、連合会等に連絡し、必要な措置を講ずること。

第4　レセプトの分類

第3の処理が終了したときは、次によりレセプトを分類すること。

(1)　公費負担医療該当分

(2)　高額療養費該当分

(3)　第三者行為該当分

(4)　その他

第5　レセプトの配列

被保険者証の記号番号順に配列すること。

第6　レセプトの点検及び抽出

レセプトは、次により点検し、抽出すること。

(1)　被保険者資格の点検

被保険者台帳等と照合し、次のものを抽出すること。

ア　被保険者証の記号番号の記載のないもの

イ　被保険者証の記号番号の記載誤りのもの

ウ　被保険者証の記号番号が他保険者(他市町村又は国民健康保険組合)のもの

エ　被保険者証の記号番号が他管掌(健康保険法(大正11年法律第70号)等他法管掌)のもの

オ　生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けているもの

カ　被保険者資格喪失後において受診したもの

キ　その他記載事項について疑いのあるもの

(2)　給付発生原因の点検

関係資料等と照合し、次のいずれかに該当する疑いのあるレセプトを抽出すること。

ア　給付制限に係るもの

(ア)　国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条(自己の故意の犯罪行為等)

(イ)　法第61条(闘争、泥酔等)

(ウ)　法第62条(療養に関する指示に従わないとき。)

(エ)　法第63条(命令に従わなかったとき等)

イ　法第64条(第三者行為)に係るもの

ウ　法第65条(不正利得の徴収)に係るもの

エ　その他(不当利得等)

(3)　調剤報酬明細書との突合抽出

調剤報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤り等のものを抽出すること。

(4)　診療報酬請求点数の点検

ア　診療報酬請求点数について、健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号)、使用薬剤の薬価(薬価基準)(平成16年厚生労働省告示第85号)等との照合に努め、診療報酬の算定方法の誤り、点数の誤りのものを抽出すること。

イ　検算(横計及び縦計)の結果、違算のものを抽出すること。

(5)　縦覧点検

同一被保険者のレセプトをおおむね3月以上まとめて点検し、請求の全部又は一部が重複しているもの等を抽出すること。

第7　点検抽出されたレセプトの調査

点検の結果抽出したレセプトについては、次により調査を行い、処理経過を明確にすること。

(1)　被保険者資格関係

第6の(1)により抽出したレセプトについては、必要なものについて所要の手続により、過誤調整扱いとするか、又は被保険者等からの返還扱いとするかは明確にすること。

(2)　給付発生原因関係

第6の(2)により抽出したレセプトについては、被保険者等に照合の上、その事実関係を確認すること。なお、第三者行為の疑いがあるものについては、被害の届出を確認の上、損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のない場合は、世帯主等に照合の上、その実態(事故発生の状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握すること。

(3)　請求内容関係

第6の(3)又は(5)により抽出したレセプトについては、その内容を確認し、過誤調整として取り扱うべきものか、又は再審査請求をすべきものかを明確にすること。

第8　事後処理

第7の調査終了後の事故レセプトは、次により処理すること。

(1)　過誤調整を行うもの

ア　事故が確認されたもので、その事由が療養取扱機関の責めに帰すべきものについては、連合会等に対しレセプトを添付して過誤調整を求めること。

イ　過誤調整を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。

(2)　再審査請求を行うもの

ア　再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会等に対しレセプトを添付して再度の考案を求めること。

イ　再度の考案を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。

(3)　被保険者等から返還させるもの

不当、不正の事由が被保険者又は被保険者であった者の責めに帰すべきものについては、療養の給付費の返納(徴収)に関する事務を行うこと。

(4)　第三者行為等に係る求償事務を行うもの

ア　交通事故の場合

健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて(昭和43年10月12日保険発第106号)等により求償事務を行うこと。

イ　公害健康被害補償制度の場合

国民健康保険法による給付と公害健康被害補償法による補償給付との調整について(昭和50年12月22日保険発第116号)により求償事務を行うこと。

ウ　その他の場合

加害者等に対し、求償事務を行うこと。

第9　県に対する連絡

点検調査の結果、特に療養取扱機関について調査確認を要すると思料される場合は、県国民健康保険等主管課に連絡すること。

第10　資料の整備活用

点検調査事務の結果によって得た資料については、事業運営及び被保険者教育等に活用できるよう整備すること。

附　則