様式第17号(第22条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

給水装置口径(用途)変更届

　紀宝町水道事業管理者　様

給水装置使用者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり給水装置を変更したいのでお届けします。

記

給水装置の場所	　	
徴収番号	　	
口径別	新	　	
	旧	　	
用途別	新	　	
	旧	　	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日