様式第24号(第27条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	　受付番号	
　	　	　	　	　			
						受付年月日　　　　　年　　月　　日	
年　　月　　日

水道料金減額申請書

　紀宝町水道事業管理者　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　

　　下記のとおり漏水があり修理しましたので調査の上、水道料金を減額くださるよう申請します。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

修理報告書

　　1　給水装置(既設)修理年月日　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2　給水装置漏水箇所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　3　漏水の原因(推測)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　上記のとおり修理をしたので報告します。

指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　☆減額があった場合の振込先口座

　1　今水道料金を引き落としされている口座

　2　その他の口座　…　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店

　　　　　　　　　　　　　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通・当座

　　　　　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　現金返金