様式第26号(第32条関係)
年　　月　　日
　　紀宝町水道事業管理者　様
(小規模貯水槽水道設置者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

小規模貯水槽水道設置届

　小規模貯水槽水道を設置したので、下記のとおり届け出ます。
記
建築物の名称	(通称　　　　　　　　　　　)	
所在地	　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　番地	
管理形態	自主管理	担当者	電話番号	　	常駐・非常駐	
	委託管理	委託先住所

　　　氏名	電話番号	　	常駐・非常駐	
建物概要	主たる用途	共同住宅(　　　　戸)・個人住宅・事務所・店舗・学校・工場
病院・旅館・ホテル・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	竣工年月	年　　月　　日　	階数	地上　　　階　・　地下　　　階	
設備概要	受水槽	設置場所	屋内・屋外	床置式・地下式・	槽数	槽	
		有効容量	m3　	材質	FRP・コンクリート・その他(　　)	
	高置水槽	設置場所	屋内・屋外	槽数	　　　　　槽	
		有効容量	m3　	材質	FRP・コンクリート・その他(　　)	
	原水種別	水道水(　　　　　　)・井戸水	水道直結栓の有無	有　・　無	
	配管材質	HIVP・VP・塩ビライニング鋼管・鉄管・その他(　　　　　　　　　)	
備考