様式第16号(第22条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

水道使用中止(廃止)届

　紀宝町水道事業管理者　様

　1　給水装置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　種栓　　　専用栓　　　　共用栓

　3　用途　　　家事用　　　　営業用　　　　その他(　　　)

　　上記のとおり使用を中止(廃止)したいのでお届けします。

　　　　　　　年　　月　　日

給水装置使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

徴収番号	中止年月日	口径	指示数	メーター番号	
　	月　　　日	φ　　　mm