様式第15号(第21条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

メーター亡失(き損)届

年　　月　　日

　紀宝町水道事業管理者　様

給水所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(き損)しましたのでお届けいたします。なお、損料等については直ちに弁償いたします。

記

給水装置の場所	　	
(理由)

　メーターの種別　口径　　mm　　有効年限　　年　　月、取付け　　年　　月　　日