様式第27号(第32条関係)
年　　月　　日
　　紀宝町水道事業管理者　様
(小規模貯水槽水道設置者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

小規模貯水槽水道変更(廃止)届

　小規模貯水槽水道の構造・規模・名義等を変更(廃止)したので、下記のとおり届け出ます。
記

施設の名称	
(通称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
所在地	　　　　　　　　　町　　　　　　　　　番地	
変更事項	変更後	　	
	変更前	　	
変更(廃止)年月日	　	
変更(廃止)の理由	　	
備考