様式第13号(第19条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

代理人選定(変更)届

年　　月　　日

　紀宝町水道事業管理者　様

給水装置所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　下記のとおり代理人を選定(変更)しましたので届け出ます。

記

　　　　　給水装置の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　(フリガナ)
　　　　　代理人の氏名       　　　　　　　　　　　　　　　　　電話