様式第19号(第22条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

給水装置所有者変更届

　紀宝町水道事業管理者　様

　1　給水装置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(フリガナ)
　2　新所有者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　旧所有者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記のとおり給水装置所有者を変更したいのでお届けします。

　　　　　　　年　　月　　日

給水装置所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

徴収番号	使用年月日	口径	指示数	メーター番号	
　	月　　　日	φ　　　mm