様式第3号(第6条関係)

補助金交付請求書
年　　月　　日　

　　紀宝町長　　　　　様
交付決定者　　　　　　　　　

住所　紀宝町　　　　　　　番地　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で通知のあった紀宝町犬・猫避妊等手術費補助金を下記のとおり請求します。

記

　　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　円

　　添付書類

　　　1　病院の手術費用に係る領収書

　　　2　補助金交付決定通知書(写し)

　　※振込先　
銀行
信用金庫
農協	　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　支所	

　　　　　預金種目　　普通　　　当座
　　　　　口座番号　　　　　　　口座名義人