様式第２号（その１）（第５条関係）

紀宝町長　　　　　　　様

確　約　書

私は、紀宝町に住民登録することを確約します。
なお、紀宝町移住促進のための空き家リノベーション支援事業費補助金交付要綱第12条各号のいずれかに該当するときは、責任をもって受け取った補助金を返還します。

年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）