様式第１号（第５条関係）
                                         　　　　　    　 年　　月　　日
　　紀宝町長　　　　　　　様
                                                  申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

紀宝町移住促進のための空き家リノベーション支援事業費補助金交付申請書

紀宝町移住促進のための空き家リノベーション支援事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、リノベーションを行いたいので、下記のとおり申請します。
なお、紀宝町移住促進のための空き家リノベーション支援事業費補助金交付要綱第３条第１項各号に定める対象建物及び対象工事を実施することを確認するために町が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。

記

住宅 ・
建築物の概要	住宅・建築物の所在地	　	
	住宅・建築物の種類	専用住宅　・併用住宅　・　その他（　　　　　）	
	建築年次	
その他　　　　　　　　　　　　　　その他
昭　和　　　　年　　　月着工、　　昭　和　　　　　年　　月完成　
平　成　　　　　　　　　　　　　　平　成
不　明　　　　　　　　　　　　　　不　明
	
	階数	　	延べ床面積	㎡	

工事費等	予定工期	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	総工事費	円	
	改修工事に要する経費	円	
	補助申請額	円	

※添付書類　別紙のとおり