様式第８号（第７条関係）

　　年　　月　　日

紀宝町長 　　　　　　様

住 所

  　　　　　　　　　　　　　　　

「空き家バンク」利用希望申込書

紀宝町空き家バンク事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり申込みます。

希望物件番号	第　　　　　　　　号	
定住等の別	１．定住　　２．定期的利用　　３．その他（ ）	
購入又は賃借の別
及び希望価格	１．購入 希望価格　　　　　　　　　万円程度
２．賃借 希望家賃月額　　　　　　　万円程度
※どちらでもよい場合は両方に金額を記入してください	

同居する世帯構成
氏 名	続柄	年齢	氏 名	続柄	年齢	
	本人					

＜連絡先＞電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　携帯番号　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　 Eメール　　　　　　　　　　　　

（注１）紀宝町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「登録者」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。なお、媒介業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
（注２）紀宝町個人情報保護条例（平成１８年紀宝町条例第９号）に基づき、申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。