様式第６号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

紀宝町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

紀宝町結婚新生活支援補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け 　　第　　号 で交付額の確定のあった、紀宝町結婚新生活支援補助金について、下記のとおり請求します。
　
記

　　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　
　　【助成金請求対象】

　　
　　【助成金の振込先】
金融機関名		銀行・金庫
組合・農協	支店名		本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ) 	
	　　　	
　

　　　　
　　　　※口座名義については必ず請求者氏名と一致すること。