様式第11号（第11条関係）
                                               　　　  　     年　　月　　日

　　紀宝町長　　　　　　　様
                                                  申請者
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

紀宝町移住促進のための空き家リノベーション支援事業費補助金支払請求書

  紀宝町移住促進のための空き家リノベーション支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　住宅・建築物の所在地

２　住宅・建築物の種類

　　３　支払い請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　
　　４　振込先（申請者本人名義の口座に限る）　　

振込先金融機関名	金融機関名	　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　本店（所）
　　　　　　　　　農協・（　　　）　　　　　支店	
	預金の種類	　　普通　・　当座	
			
	口座番号	　	
			
	フリガナ	　	
	口座名義人