様式第１号（第３条関係）
紀宝町お試し住宅利用申請書

　　　年　　　月　　　日

紀宝町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【申請者】
　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　

　紀宝町お試し住宅を利用したいので、次のとおり申請します。
　なお、利用する者が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）若しくは暴力団員に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなど、暴力団の維持・運営に協力し、または関与している者でないことを誓約します。
　また、紀宝町お試し住宅の利用にあたっては、町の規定する「紀宝町お試し住宅実施要綱」に従って利用することを誓約します。

区分	　　新規　・　２回目以降（　　　回目）	
利用期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
到着予定時刻	　　午前・午後　　　　時　　　分	
自動車等の有無	　　無
有（自家用車・レンタカー・その他（　　　　））	
体験住宅名称	　　	
電話番号	（自宅）　　　　　　　（携帯）	
メールアドレス		
申請者氏名	年齢	職業	申請者との続柄	
			本人	

				
				
緊急連絡先	（氏名）　　　　　　　　　　　（続柄）
（電話番号）	
備考（連絡事項）	
	
添付書類