様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日

紀宝町長 　　　　　　　様

住 所

氏 名 　　　　　　　　　　　　　　

「空き家バンク」登録申込書

紀宝町空き家バンク事業実施要綱第４条第１項の規定により、次のとおり「空き家バンク」へ登録を申込みます。

１　契約交渉については、次の方法を選択します。
※いずれかの（ ）内に○を記入してください。
（　）直接型（契約交渉に関わるすべてについて、登録者と利用希望者の両者間で責任をもって行います。）
（　）間接型（契約交渉に関わるすべてについて、（公社）三重県宅地建物取引業協会又は（公社）全日本不動産協会三重県本部に所属する媒介業者へ依頼します。併せて、同協会へ情報の提供を承諾します。ただし仲介手数料がかかります。）
２　登録内容は、別紙空き家バンク登録カード（様式第２号）に記載のとおりです。
３　家屋情報等の確認のため、町の税情報の使用を認めます。
４　登録情報及び空き家写真について、紀宝町ホームページへの掲載に同意します。

（注１）紀宝町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「登録者」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。なお、媒介業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
（注２）紀宝町個人情報保護条例（平成１８年紀宝町条例第９号）に基づき、申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。