様式第3号(第6条関係)
補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　　紀宝町長　　　　　様

交付決定者（自署）　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で通知のあった紀宝町生ごみ処理容器購入費補助金を下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

2　添付書類
　　　　(1)　容器販売業者からの容器購入に係る領収書
　　　　(2)　補助金交付決定通知書(写し)
※　振込先　
銀行
信用金庫
農協	　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　出張所	

　　　　　　預金種目　　普通　当座
　　　　　　口座番号　　　　口座名義人