様式第３号（第９条関係）
                                               　　　  　     年　　月　　日

　　紀宝町長　　　　　　　　様
                                                  
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

空き家バンク登録促進助成金事業実績報告書

  　　　　年　　月　　日付、　　　第　　　　号により助成金交付決定の通知を受けた空き家バンク登録促進助成金について、下記のとおり事業が完了しましたので、紀宝町空き家バンク登録促進助成金交付要綱第９条の規定により、報告します。

記
　　

１　住宅の所在地　　　　　　　紀宝町

２　完了の年月日　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

３　実績額　　　　　　　　　　□　住宅環境整理清掃
総事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　対象経費　　　　　　　　　　　　　　　円

□　住宅改修
総事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　対象経費　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類　　　　　　　　　□　事業に要した費用にかかる請求明細書及び
支払額を証する領収書等の写し
　　　　　　　　　　　　　　　□　完成写真
　　　　　　　　　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）