様式第４号（第10条関係）
                                               　　　  　     年　　月　　日

　　紀宝町長　　　　　　　　様
                                                  
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

空き家改修支援事業実績報告書

  　　　　年　　月　　日付、　　　第　　　　号により商品券交付決定の通知を受けた空き家改修支援事業の計画について、下記のとおり事業が完了しましたので、報告します。

記
　　

１　住宅の所在地　　　紀宝町

２　完了の年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

３　実績額　　　　　　　　　　総工事費　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　対象経費　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類　　　　　　　　　□　世帯全員住民票の写し等
（申請時に確約書を提出した場合のみ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　□　改修工事に要した費用にかかる工事代金請
求明細書及び支払額を証する領収書の写し
　　　　　　　　　　　　　　　□　完成写真
　　　　　　　　　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）