様式第６号（第13条関係）
                                               　　　  　     年　　月　　日

　　紀宝町長　　　　　　　　様
                                                  
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

空き家改修支援事業商品券請求書

  　　　年　　月　　日付、　　　第　　　　号で交付額の確定がありました空き家改修支援事業商品券について、下記のとおり請求します。

記

商品券　　　　　　　　千円分