様式第１号（第６条関係）
                                         　　　　　    　 年　　月　　日
　　紀宝町長　　　　　　　　様
                                                住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

空き家バンク登録促進助成金交付申請書

紀宝町空き家バンク登録促進助成金交付要綱第６条第１項の規定により、助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、本申請に係る必要事項の確認のため、担当職員が固定資産台帳を確認することについて同意します。

住宅の所在地	紀宝町	
確認事項	□　私は、第13条の遵守事項を理解したうえで申し込みます。	
□　住宅環境整理清掃	
事業費等	予定工期	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	総事業費	円	
	対象経費	円	
申請額
（対象費用の1/2、上限30千円）
※1,000円未満は切り捨て	円	
□　住宅改修	
事業費等	予定工期	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	総事業費	円	
	対象経費	円	
申請額
（対象費用の1/3、上限100千円）
※1,000円未満は切り捨て	円	
※添付書類　□　見積書（内訳がわかるもので、交付対象部分と対象外部分を明確にしたもの）
□　実施内容がわかる図面・写真（平面図、立面図、断面図等）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）