様式第４号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
紀宝町長　　　　　　　　様　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
紀宝町結婚新生活支援補助金変更交付申請書
　年　　　月　　　日付け　　　第　　号で交付決定を受けた標記補助金について、申請事項を変更したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、本申請に係る必要事項の確認のため、担当職員が住民基本台帳を確認することについて同意します。
１　変更内容　　	
事業内訳の変更	住居費
（購入）	契約締結年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（A）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		家　　賃（B）	月　　　　円×　ヵ月＝　　　　円	
		敷金／礼金／共益費
　　　（C）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（D）	月　　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（E）
（B）+（C）-（D）	　　　　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		費用（F）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム	契約締結年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（G）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計（A+E+F+G）	　　　　　　　　　　　　　　  円	
その他の変更		
２　添付書類
※変更内容が確認できる書類を添付してください。	□　所得証明書
□　婚姻日及び生年月日が確認できる書類（戸籍謄本等）
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　売買契約書の写し（住居費における購入の場合）
□　賃貸借契約書の写し（住居費における賃貸借の場合）
□　工事請負契約書又は請書の写し（リフォームの場合）
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　領収書等の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）