様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
紀宝町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

紀宝町自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書（兼実績報告書）

紀宝町自転車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、紀宝町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第６条により関係書類を添え、次のとおり申請します。

記

１　補助事業の名称　　紀宝町自転車用ヘルメット購入費補助事業

２　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
　　

３　補助事業の目的及び内容

（1）補助対象者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(2)ヘルメットの品名等

（3）購入価格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類　自転車ヘルメット購入に係る領収書及び安全基準が確認できる明細書
※日付、金額及び購入品が自転車ヘルメットであることが明細であり、購入店の印がわかるものに限り、レシートは不可とします。

５　私は、紀宝町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第3条にもとづき、補助対象者世帯内税務調査に同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（同意者）