様式第１号（第６条関係）

紀宝町高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

紀宝町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　※代理人による申請の場合、申請者欄には代理人についての記入をお願いします。

紀宝町高齢者運転免許証自主返納支援事業実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。

１　支援の対象者（自主返納をされた方）
住　所		
氏　名		性別		
生　年
月　日	大正　　　　年　　月　　日
昭和　　　　（　　　　歳）	電話
番号	
	
自主返納年月日	　　　　　　　年　　　月　　　　日　　　	
同意事項（□にチェックを入れてください）	

□紀宝町が保有する住民基本台帳により、申請内容を確認することに同意します。

□紀宝町が住所・氏名・性別についてタクシー事業者に情報提供することに同意します。

２　支援の内容
　　紀宝町タクシー利用券（２００円×１００枚）
　　紀宝町共通商品券（５００円×２０枚）

３　添付書類
　　申請による運転免許の取消通知書の写しなど
職
員
記
入
欄	受付職員	（No．　　　　　　　　　　　　　）	
			
　　世帯全員の町税等に係る納税証明書
　　代理人の場合は委任状