様式第６号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
紀宝町長　　　　　　様　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（認定番号　　　　　第　　　　号）

紀宝町若者応援民間賃貸住宅家賃助成金交付申請書 兼 実績報告書

紀宝町若者応援民間賃貸住宅家賃助成金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、本事業について必要事項の確認のため、担当職員が住民基本台帳を確認することについて同意します。

１　居住者	給与
所得者	氏名	年齢	続柄	職業	
				本人		

						

						
２　助成金申請額 (1)×(2)	　　　　　　　　　　　　　　円　※千円未満の端数は切り捨て	
３　申請の該当期間	今回助成対象となる家賃の支払い期間（当該年度分）	月数 (1)	
	　　　年　　　月から　　　年　　　月まで	月分　 　　　　　　　　　	
４　受給資格認定の内容	助成認定額 (2)	　月額　　　　　　　　　　　　　円	
	助成対象期間	　　　年　　月から　　年　　月まで（　　月分）	
５　添付書類	□　領収書又はその他家賃支払いの事実を証明できる書類（領収書、通帳の写し等）
□　住宅手当支給証明書
□　申請日から１か月以内に取得した居住者全員（中学生・高校生を除く満15歳以上の者）の町税に係る納税証明書（滞納がないことがわかるもの）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）