様式第2号(第6条関係)

委任状

年　　月　　日

　紀宝町長　　　　　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　(　　　)　　　　

　紀宝町若者定住促進のための町有地分譲申込みに係る権限を下記の者に委任します。

記

(受任者)
　住所

　氏名

申込者との関係

　連絡先