様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
紀宝町長　　　　　　様　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
紀宝町結婚新生活支援補助金交付申請書（新規・継続）
紀宝町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、本申請に係る必要事項の確認のため、担当職員が住民基本台帳を確認することについて同意します。
１　婚姻日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
２　事業内訳	住居費
（購入）	契約締結年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（A）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		家　　賃（B）	月　　　　 円×　　ヵ月＝ 　　　　円	
		敷金／礼金／共益費（C）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（D）	月　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（E）
（B）+（C）-（D）	　　　　　　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		費用（F）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム	契約締結年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（G）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計（A+E+F+G）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　補助金申請額　※千円未満は切り捨て	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　助成期間
※今回助成を申請する期間　	　　　　　年　　　　月から
　　　　　年　　　　月まで　　　　　　　月分	
５　公的制度による家賃補助	□	私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。	
６　確認事項	□	私（申請者）及び婚姻者はこれまでに同補助金の交付を受けたことはありません。（他自治体の同補助金含む）
□	私（申請者）及び婚姻者は以下の①～④のいずれか１つの講座を受講しました。
①	ライフデザイン支援講座
（講座名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
②	プレコンセプションケアに関する講座
（講座名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③	医療機関への妊娠・出産に関する相談
（講座名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
④	共家事・共育て講座
（講座名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
７　添付書類	□　所得証明書
□　婚姻日及び生年月日が確認できる書類（戸籍謄本等）
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　売買契約書の写し（住居費における購入の場合）
□　賃貸借契約書の写し（住居費における賃貸借の場合）
□　工事請負契約書又は請書の写し（リフォームの場合）
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　領収書等の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）