様式第2号(第4条関係)

給水装置所有者分岐同意書

　私所有の給水装置から分岐することを同意します。なお、本同意に関し紛争が生じたときは当事者間で一切のことを解決します。

給水装置の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置の所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日

　紀宝町水道事業管理者　様