様式第7号(第6条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

給水装置工事設計審査申請書

　紀宝町水道事業管理者　様

　　別添給水装置施工図面等のとおり、設計しましたので審査を申請いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　	主任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印