様式第10号(第7条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

給水装置工事着工届

　　　　　年　　月　　日、　　　　第　　　号で許可をいただいた給水装置工事は、　　月　　日に着工しましたからお届けします。

　　　　　年　　月　　日

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　紀宝町水道事業管理者　様