様式第1号(第3条関係)
(表)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　　月　　　日	

給水装置工事申込書
　　紀宝町水道事業管理者　様

　1　設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　工事種別　　　　　新設　改造　修繕
　3　メーターの口径　　　　　φ　　　mm
　4　用途　　　　　(1)　家事用
　　　　　　　　　　　　　　(2)　官公署　　学校　　病院用
　　　　　　　　　　　　　　(3)　会社　　工場　　営業用
　　　　　　　　　　　　　　(4)　湯屋業用
　　　　　　　　　　　　　　(5)　娯楽用
　　　　　　　　　　　　　　(6)　工事その他一時用
　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　5　使用者　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおり、紀宝町水道事業給水条例第5条の給水装置新設等の申込みをいたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
申込者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　

家屋所有者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　

土地所有者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　

施工者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　	

委任状

　　紀宝町水道事業管理者　様

　本給水装置工事の申込み及び施工並びに紀宝町に納付すべき納入金に関する一切のことを、指定給水装置工事事業者に委任いたします。	

年　　　月　　　日　　　	(指定給水装置工事事業者)
受任者　　　　　　　　　　　　　　　印　　

委任者　　　　　　　　　　　　　　　印　　	

(裏)
位置図
　	

　　　※添付書類

　　　　　　　　(1)　給水装置所有者分岐同意書(様式第2号)
　　　　　　　　(2)　土地家屋使用承諾書(様式第3号)
　　　　　　　　(3)　誓約書(様式第4号)
　　　　　　　　(4)　給水装置工事設計審査申請書(様式第7号)
　　　　　　　　(5)　給水装置工事使用材料表(様式第8号)
　　　　　　　　(6)　道路使用許可書(国道　県道　町道　村道)