様式第4号(第4条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

誓約書

　紀宝町水道事業管理者　様

　　　　　　　年　　月　　日

給水装置工事申込者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

給水装置工事の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の給水装置工事について第三者から異議があっても、紀宝町にご迷惑をお掛けしないことを誓約いたします。