様式第3号(第4条関係)

土地家屋使用承諾書

　本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切のことを解決します。

使用する土地家屋　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地家屋所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日

　紀宝町水道事業管理者　様