様式第11号(第8条関係)
管理者	課長	課長補佐	係長	係	　	受付番号	　	
　	　	　	　	　		受付年月日	年　　月　　日	

給水装置工事竣工検査申請書

　別添給水装置竣工図面等のとおり、竣工しましたので竣工検査を申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　紀宝町水道事業管理者　様