様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
紀宝町長　　　　　　様　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
紀宝町若者応援民間賃貸住宅家賃助成金受給資格認定申請書

紀宝町若者応援民間賃貸住宅家賃助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、本事業について必要事項の確認のため、担当職員が住民基本台帳を確認することについて同意します。

１　居住者	給与
所得者	氏名	生年月日	年齢	続柄	
					本人	

						

						
２　家賃	契約締結年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	家賃	月額　　　　　　　　　　　　　円	
	住宅手当	月額　　　　　　　　　　　　　円	
３　助成期間	年　　　月から　　　年　　　月まで　　　　　　　月分	
４　確認事項	□　本事業の実績報告時に居住者に町税の滞納があることが判明した場合、助成金の交付を受けることができません。
□　助成金を申請する住宅は、賃借人の親族若しくは雇用主が所有し、又は経営する賃貸住宅並びに社宅及び寮等の給与住宅に該当しません。	
５　添付書類	□　賃貸借契約書の写し
□　誓約書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）