様式第１号（第６条関係）

若者定住促進奨学金返還支援事業補助金交付申請書（　　年度目）

年　　月　　日　
紀宝町長　　　　　　様

住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　
紀宝町若者定住促進奨学金返還支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
申請者	住所	〒
	
	ふりがな
氏名		
	生年月日	　　年　　月　　日生	性別	□男　　□女	
	電話番号		
	卒業大学等
名称		卒業年月日	　　　年　　月　　日	
奨学金	名称	□日本学生支援機構奨学金（□第一種・□第二種）
□その他の奨学金（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	貸与期間	年　　月分から　　　年　　月分まで（　　　か月）	
	総貸与額	　　　　　　　　　　　円	
	年間返済額	　　　　　　　　　　　円（利子分は含まない。）	
奨学金	名称	□日本学生支援機構奨学金（□第一種・□第二種）
□その他の奨学金	
	貸与期間	年　　月分から　　年　　月分まで（　　　か月）	
	総貸与額	　　　　　　　　　　　円	
	年間返済額	　　　　　　　　　　円（利子分は含まない。）	
□	私は、公務員ではありません。（勤務先：　　　　　　　　　　　　　　　　）	
交付申請額	金　　　　　　　　　　円　　（年間の上限額は10万円）	
添付書類　
（１）卒業証明書（２年度目以降の申請においては省略可能）
（２）奨学金借入額が証明できるもの(２年度目以降の申請においては省略可能)
（３）世帯状況、町税の課税・納税状況等調査同意書
（４）申請日が属する年度において奨学金を遅滞なく返済していることが確認できる通帳の写し等 
（５）国又は他の自治体等による奨学金返還に関する補助金等の交付を既に受けているときは、当該補助金等の額を確認できる書類