様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日
紀宝町長　　様
（申請者）
住　　所
氏　　名
電話番号

紀宝町高齢者等おでかけ応援電動車等購入支援補助金交付申請書

　紀宝町高齢者等おでかけ応援電動車等購入支援補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。なお、本申請に係る必要事項の確認のため担当職員が住民基本台帳を確認することについて同意します。
補助要件
（該当するものに☑）	□運転免許証を保有していない　※必須	
	□購入した電動車等を自ら使用する　※必須	
	□６５歳以上である　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
	□運転免許証の自主返納者である　　返納日　　　　　　年　　　月　　　日
（運転免許証を自主返納した方のみ）	
	□身体障害者手帳保有者である　　　交付日　　　　　　年　　　月　　　日
（交付を受けている方のみ）	
対象物件
（該当するものに☑）	□電動車いす　　　　　□電動自転車
□電動三輪車　　　　　□三輪車	
購入金額	円（消費税及び地方消費税を含んだ額）	
交付申請額	円（1,000円未満切り捨て）	
添付書類	□購入した電動車等に係る領収書
□購入した電動車等全体のカラー写真
□購入した電動車等に係る製造メーカー保証書（型番、車体番号、車名等が明記されており、補助対象電動車等であることが確認されたもの）の写し
□ＴＳマーク付帯保険加入書の写し又はＴＳマーク付帯保険に加入したことが確認できる書類の写し（電動自転車、電動三輪車又は三輪車を購入した場合のみ）
□防犯登録票の写し（電動自転車、電動三輪車又は三輪車を購入した場合のみ）
□身体障害者手帳の写し（交付を受けている方のみ）
□運転免許の取消通知書の写し又は運転経歴証明書の写し（保有している方のみ）
□世帯状況、町税の課税・納税状況等調査同意書
□その他町長が必要と認める書類