様式第１号（第６条関係）
                                         　　　　　    　 年　　月　　日
　　紀宝町長　　　　　　　　様
                                                住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

空き家改修支援事業商品券交付申請書

空き家改修支援事業商品券の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、本申請に係る必要事項の確認のため、担当職員が住民基本台帳及び固定資産台帳を確認することについて同意します。
住宅の所在地	　紀宝町	
入居（予定）者	氏　　名	続　柄	年　齢	備　　考	
		本人			

					
					
工事費等	予定工期	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	総工事費	円　	
	対象経費	円　	
申　請　額
（対象費用の1/3、上限100千円）
※1,000円未満は切り捨て	円　	
確　認　事　項	□ 本事業の実績報告時に申請者及び世帯員に町税の
滞納があることが判明した場合、商品券の交付を
受けることができません。　	
※添付書類　□　改修工事見積書（改修工事の内訳がわかるもので、交付対象部分と対象外部分を明確にしたもの）
□　改修工事の内容がわかる図面・写真（平面図、立面図、断面図等）
□　確約書（様式第２号）（申請時点で改修する住宅に住民票を移していない場合のみ）
□　不動産売買契約書の写し及び不動産売買に係る領収証等
□　建物全部事項証明書の写し(所有権保存登記がなされていない場合は、住
　　　　　　　　宅用家屋証明書)
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）