様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日
紀宝町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　

紀宝町マイホーム取得資金利子補給金交付申請書

　　　　年度紀宝町マイホーム取得資金利子補給金交付事業について、次のとおり補給金の交付を受けたいので、補給金担当者が住民基本台帳を閲覧することに同意し、関係書類を添えて申請します。
　
　添付書類　□ 申請年度の返済額一覧表（毎回の支払い利子が分かるもの）の写し
□ 世帯状況、町税の課税・納税状況等調査同意書
　　　　　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
新規・継続の別	１.新規　　　　　２.継続（　　　年目）	
交付認定日	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
利子補給交付認定
期間	　年　　　月から　　　　年　　　月	
融資借入期間	年　　月　　日から　　　年　　　月　　日	
前年度３月３１日
現在の融資残高
(初年度は借入当初)	円	
利子支払期間
（　月　日～　月　日）	　　　年　　月　　日から　　　年　　　月　　日	
利子支払額
（　月　日～　月　日）	円	
利子補給交付申請額	円	
住宅融資取扱金融機関　様
　
上記、利子補給金申請者の住宅融資内容について太枠内をご確認いただき、記載されている内容が相違する場合には該当箇所を修正のうえ、押印にて訂正願います。

　　　年　　月　　日現在、上記のとおり相違ないことを証明します。

金融機関名　　　　　　　　　　　　　　印